Inschrijven bij onze praktijk?

Wilt u zich inschrijven bij onze huisartsenpraktijk? U bent van harte welkom! Op deze pagina vindt u alle informatie die u nodig heeft voor uw inschrijving en kunt u zich direct aanmelden via ons formulier onderaan deze pagina.

Hoe kan ik mij inschrijven bij de praktijk?

U kunt zich eenvoudig aanmelden via het online formulier onderaan deze pagina. Na deze online aanmelding ontvangt u een inschrijfformulier via de email. Nadat deze ingevuld geretourneerd is, nemen wij contact op of de inschrijving akkoord is. U bent dus niet automatisch ingeschreven als u het online formulier ingevuld heeft.

We kunnen alleen inschrijvingen accepteren van patiënten wonend in Leersum of Amerongen.

Heeft u momenteel al een huisarts in Leersum of Amerongen? Dan kunt u niet zomaar overstappen, dit gebeurt altijd in samenspraak met uw huidige huisarts.


Liever op papier inschrijven? Haal het formulier op bij de praktijk en lever het ingevuld weer in. Neem daarbij wel een geldig identiteitsbewijs en uw zorgverzekeringsgegevens mee.

Na uw inschrijving is het belangrijk om:

  • Uw vorige huisarts te vragen om uw medische gegevens naar ons door te sturen.
  • Uw zorgverzekeraar door te geven dat u zich bij onze praktijk heeft ingeschreven.

Zo zorgen we ervoor dat uw dossier compleet is en u altijd de juiste zorg krijgt.

Aanmeldformulier

U kunt zich via onderstaand formulier aanmelden voor inschrijving.

Stap 1 van 4
Persoonsgegevens
Zoals vermeld op uw paspoort of ID-kaart.
Wilt u met een andere achternaam worden aangesproken?
Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 4
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 4
Opmerkingen

Stap 4 van 4
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam (geboortenaam)
Ik wil een voorkeursachternaam gebruiken
Voorkeursachternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
––
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op ‘Inschrijving verzenden’ te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord